Allgemein
Selbstverletzendes Verhalten im Rahmen der Borderline-Persönlichkeitsstörung
Von AutorInnen wie Gardner & Cowdry und Walsh & Rosen werde die offene Selbstverletzung als Manifestation einer Borderline - Persönlichkeitsstörung angesehen, so Herpertz und Saß. (Herpertz & Saß, 300)
Offensichtlich ist auf jeden Fall die hohe Anzahl an Borderline - Persönlichkeitsstörungs - Diagnosen bei PatientInnen mit Selbstverletzendem Verhalten.
Herpertz fand in ihrer Untersuchung mit Selbstverletzungs - PatientInnen 50% mit Borderline - Persönlichkeitsstörung. (Herpertz, 119)
Bei Herpertz & Saß hatten 21 von 36 PatientInnen diese Diagnose. (Herpertz & Saß, 298)
Sachsse, Eßlinger und Schilling fanden in einer explorativen Studie mit der unter anderem der Zusammenhang vom Kindheitstrauma und späterer schwerer Persönlichkeitsstörung erklärt werden sollte, bei der leitfadengeleiteten Durchsicht von 43 Krankenakten von PatientInnen mit Selbstverletzendem Verhalten, die zwischen 1977 und 1992 im niedersächsischen Landeshrankenhaus behandelt wurden, 28 mit der Diagnose Borderline - Persönlichkeitsstörung. (Sachsse & Eßlinger & Schilling, 16)
Die Borderline - Persönlichkeitsstörung wird, ebenso wie Selbstverletzendes Verhalten, überwiegend (zu 75 %) bei Frauen diagnostiziert. (DSM - IV, 737)
Aktuelle Publikationen weisen immer wieder auf den Zusammenhang zwischen Borderline - Persönlichkeitsstörung und Sexuellem Mißbrauch in der Anamnese hin. (Shearer et al.; Herman et al.; Dulz & Schneider; Bryer et al. und Stauss, zitiert nach Sachsse et al.)
Auch in Hinblick auf den Zusammenhang mit Sexuellem Mißbrauch gibt es Entsprechungen beim Selbstverletzendem Verhalten. (vgl. Kapitel 6. 3. 4.) Eine gute Übersicht über Studien zum Zusammenhang zwischen Borderline - Persönlichkeitsstörung und Sexuellem Mißbrauch geben Sachsse et al., die von ihnen genannten Prävalenzen reichen von 19% - 73% BorderlinerInnen, die sexuell mißbraucht worden sind. (Sachsse et al., 15)
Herman et al. berichten aus ihren Forschungen, daß die Wahrscheinlichkeit, daß ein Opfer Sexuellen Mißbrauchs Symptome einer Borderline - Persönlichkeitsstörung entwickele, stiege mit einem frühen Beginn und besonderer Schwere des Mißbrauchs. (Herman et al., 491)
Hänsli meint, daß sich im automutilativem Verhalten viele Facetten der Borderline - Persönlichkeitsstörung kristallisieren würden. Selbstverletzendes Verhalten werde als ein Zeichen für eine schwere Form der Borderline - Persönlichkeitsstörung betrachtet. (Hänsli, 80)
Selbstverletzendes Verhalten ist auch eines von neun diagnostischen Kriterien des DSM - IV, von denen mindestens fünf für die Diagnose Borderline - Persönlichkeitsstörung zutreffen müssen.
Ich stelle diese Kriterien kurz dar und belege den Zusammenhang zu Selbstverletzendem Verhalten anhand einiger Fallbeispiele:
1. Verzweifeltes Bemühen tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden.
Sachsse sagt, daß sich bei seinen Selbstverletzungs - Patientinnen regelmäßig eine ausgeprägte Angst vor dem Alleinsein fände. (Sachsse, 1995a, 33)
Er gibt hierzu auch ein Fallbeispiel:
Gestern nachmittag habe ich in unserer Wohngemeinschaft die Küche saubergemacht. Ganz plötzlich überfiel mich das Gefühl : Du bist hier ganz alleine! Alles veränderte sich. Die Küche wurde irgendwie unwirklich. Mich beschlich ein Gefühl, das ich überhaupt nicht beschreiben kann, so ähnlich wie in diesem entsetzlichen Kriegsfilm > Apocalypse Now <, so etwas wie - Grauen. Ja. Das trifft es vielleicht noch am ehesten. Ich konnte das nicht aushalten. Ich habe mir einfach ein Schälmesser gegriffen und geschnitten.(Sachsse, 1995a, 42)
2. Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist.
Menschen mit Borderline - Persönlichkeitsstörung haben oft Probleme die Nähe, bzw. Distanz zu anderen Menschen für sich befriedigend zu gestalten. Der borderline - typische Mechanismus der Spaltung in nur "gut" und nur "böse" bringt die PatientInnen dazu, Bezugspersonen zu idealisieren und bei der geringsten reellen oder phantasierten Zurückweisung zu verteufeln. (vgl. Sachsse, 1995b, 56; Herpertz, 117; Hänsli, 83 / 84)
Solche Beziehungsmuster finden sich auch in Betreuungs - und therapeutischen Beziehungen wieder.
Hinsichtlich der Sexualität wird in der Literatur oft von promiskuösem Verhalten (vgl. Neun & Dümpelmann, 36 ff.) oder polymorph - perverser Sexualität gesprochen (vgl. Sachsse, 1995b, 52), Dulz und Schneider lehnen diese Begriffe ab und nennen den Sachverhalt "anhedonistisch - multivariante Sexualität", da dies weniger negative Konnotationen hätte. (Dulz & Schneider, 20)
3. Identitätsstörung : ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung
Herpertz meint, daß das Grundproblem von Selbstverletzendem Verhalten sehr eng mit der Identitätsfindung verwoben sei. Bei der Untersuchung von 60 PatientInnen mit Selbstverletzendem Verhalten fand sie 67% deren Selbstwert gemindert war und 72% mit negativem Selbstverständnis. (Herpertz, 122; Untersuchung siehe Kapitel 2)
Nach Walsh et al. könne schon die Tatsache, sich selber zu verletzen, einer Person eine Identität geben, außerdem könne die sorgende, stützende Reaktion der Umwelt gegebenenfalls das Selbstwertgefühl kurzzeitig heben. (Walsh et al., zitiert nach Hänsli, 86)
4. Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgeben, Sexualität, Substanzmißbrauch, rücksichtsloses Fahren und Freßanfälle).
Herpertz fand Probleme der Impulskontrolle bei PatientInnen mit Selbstverletzendem Verhalten (Herpertz, 120; Untersuchung siehe 2.)
Die von Coid et al. untersuchten 10 PatientInnen mit Borderline - Persönlichkeitsstörung, die sich auch selber verletzten, wiesen folgendes impulsives Verhalten auf (die Reihenfolge entspricht der Häufigkeit der Nennungen): Anorexie, Bulimie, Alkohol - Mißbrauch, unvermittelte Übergriffe, Drogenmißbrauch, Promiskuität, Stehlen. (Coid et al., 545, die Untersuchung ist unter 4. 2. 1. genauer dargestellt)
Neun und Dümpelmann beschreiben folgenden Fall einer Frau mit impulsivem Verhalten:
Eine junge Krankenschwester kommt nach einem kurzfristigen stationärem Aufenthalt in einer psychiatrischen Einrichtung nach Tiefenbrunn zur klinischen Behandlung. Vorausgegangen war nach ihrer Schilderung ein Leben, seit Langem mit Angst und Panik ausgefüllt, in dem sie noch immer periodisch Bekannte hat aufsuchen können, um sich > abzulenken <. Dann aber habe sie sich andere > Fluchtwege < gesucht : Alkohol, jede Art von Beruhigungsmitteln, die sie als Krankenschwester entwenden konnte, sowie Drogen. Manchmal habe sie sich mit dem Messer in den linken Arm geschnitten oder mit dem Kopf solange an die Wand geschlagen, bis er ganz verbeult gewesen sei. In die Wunden habe sie dann noch Zitronensaft und Alkohol geträufelt, damit sie richtig brannten. Dann sei ihr inneres Gefühl der Leere etwas geringer geworden. Wenn das Blut floß, wurde sie ruhig, denn > da weiß man, was man hat < ... > und spürt sich wieder richtig <.Wegen zweimaliger Suizidversuche wurde sie in eine psychiatrische Einrichtung gebracht. Erst mit dem Zurücktreten der impulshaften Handlungen enthüllte sie eine Leidensgeschichte, in der der Körper in verschiedener Weise involviert war - dazu gehörte Erbrechen in Zuständen von Angst und Wut, Eßstörungen in der Pubertät, Promiskuität während der Zeit ihrer Ausbildung, selbstinduzierte, migräneartige Kopfschmerzen und - in der Gegenwart - die sichere Überzeugung, von einem 18jährigen Jungen, von dem sie sich abgelehnt fühle, schwanger zu sein. Erst bei der Frage, was denn wohl das Schlimmste für sie sei, antwortete sie : >Wenn ich mich wie in Watte fühle - das ist schlimm <. (Neun & Dümpelmann, 36 ff.)
5. Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder - drohungen oder Selbstverletzungsverhalten
Dulz und Schneider berichten, daß es bei Menschen mit Borderline - Persönlichkeitsstörung oft schwer sei zu unterscheiden, ob es sich bei autoaggressivem Verhalten um ein "Agieren", z.B. ein Erpressen von mehr Zuwendung oder um reale Suizidalität handele. (Dulz & Schneider, 32)
Frauen, die sich selber verletzen, haben häufiger schon Selbstmordversuche hinter sich und weisen ein höheres Risiko auf, in der Zukunft Selbstmord zu begehen. Sachsse spricht sogar davon, daß alle seine Selbstverletzungspatientinnen Selbstmordversuche hinter sich gehabt hätten. Er meint, daß das Krankheitsbild Selbstverletzendes Verhalten nach wie vor zu den lebensbedrohlichen Krankheiten zählen würde und selbst eine mehrjährige Behandlung keine Überlebengarantie sei. (Sachsse, 1989a, 32 und 158)
6. Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z.B. hochgradige, episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern)
Herpertz nennt Probleme der Affektregulation bei Selbstverletzungs - PatientInnen, 65 % der von ihr untersuchten Patientinnen wiesen eine beeinträchtigte Affektsteuerung, bzw. Impulskontrolle auf. (Herpertz, 117 / 120, Untersuchung dargestellt unter 2.)
7. Chronische Gefühle von Leere
Viele PatientInnen mit Selbstverletzendem Verhalten berichten von Leeregefühlen, oftmals ist dies der Zustand, der der Handlung vorausgeht. (Vgl. Eckhardt, 1994, 100, 101 und 214; Hänsli, 129)
Ein Fall von Herpertz kann dieses Gefühl verdeutlichen:
Ich verletze mich immer dann, wenn ich das Gefühl habe, etwas nicht aushalten zu können. Das ist insbesondere dann, wenn ich mich nicht wehren kann. Ich habe häufig in zwischenmenschlichen Situationen das Gefühl, mich nicht zur Wehr setzen zu können, ohnmächtig anderen ausgeliefert zu sein. Es passiert dann, wenn ich mich weit weg von mir selber fühle, auch meine Haut nicht mehr spüre. Mein Körper ist dann so schwer wie Blei, kraftlos, ich spüre ein taubes Gefühl, als ob alles einschläft - ich bin dann so leer. Durch die Selbstverletzung fühle ich mich wieder ganz da. (Herpertz, 117)
8. Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z.B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut oder wiederholte, körperliche Auseinandersetzungen)
Borderline - Persönlichkeitsstörungs - PatientInnen bergen oft ein hohes aggressives Potential in sich. Sachsse versteht die vielen Impulsdurchbrüchen, vielen aggressiven autoaggressiven, süchtigen oder selbstschädigenden Dekompensationen von BorderlinepatientInnen als Bewältigungsversuch, ein
Überschwemmtwerden mit traumatischen Erinnerungen durch "Agieren", Handeln, Ablenkung und induzierte Reizüberflutung zu verhindern. (Sachsse, 1995b, 57)
Herpertz spricht von einer häufig vorkommenden herabgesetzten Impulssteuerung und einer defizitären Frustrationstoleranz, die auf ausgeprägte Defizite Affekte auszuhalten, hinweisen würden. (vgl. Herpertz, 120 - 122)
Herpertz & Saß beschreiben den der Verletzung vorangehenden Zustand von PatientInnen mit Selbstverletzendem Verhalten :
"Die schnell eskalierende Dysphorie enthält ein hohes Maß an Wut, Verzweiflung, Angst, absoluter Hilf- und Hoffnungslosigkeit, also affektive Merkmale, wie sie bei Borderline - Persönlichkeitsstörungen berichtet werden. Ferner finden sich Rache - und Bestrafungswünsche gegen Andere und Furcht vor eigener Aggression, Schuldgefühle und Selbstvorwürfe. Die Verstimmung wird als unerträglich geschildert : kognitive Fähigkeiten sich vom Affekt zu distanzieren, ihn einzuordnen und zu charakterisieren stehen nicht zur Verfügung." (Herpertz, 298)
Herpertz fand in ihrer Untersuchung zur Phänomenologie, Genese und Psychodynamik Selbstverletzenden Verhaltens folgenden Interaktionsstil bei PatientInnen mit Selbstverletzendem Verhalten : Der Interaktionsstil von Selbstverletzern mit anderen Menschen sei geprägt durch eine "ärgerlich – kämpferische Form der Auseinandersetzung". Dieses Muster beziehe eine durchgehende Tendenz zum Gekränktsein, zu Gefühlen von Wut, Feindseligkeit sowie Ansprüchlichkeit ein und schlüge sich typischerweise in Partnerbeziehungen von wechselseitiger Bemächtigung und Unterwerfung nieder.
Bei 65 % der PatientInnen fand Herpertz die Affektsteuerung und die Impulskontrolle beeinträchtigt. (Herpertz,120; Darstellung der Untersuchung siehe 2.)
9.Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere, dissoziative Symptome.
Veränderungen der Wahrnehmung werden auch regelmäßig im Vorfeld von Selbstverletzungen beschrieben. (vgl. Kapitel 3. 2.)
Zu paranoiden Vorstellungen und dissoziativen Symptomen können auch die Derealisation und die Depersonalisation gezählt werden, währenddessen die Umwelt oder der eigene Körper und das Selbst verzerrt wahrgenommen werden. (vgl. Neun & Dümpelmann)
Die Abspaltung des Körpers vom Selbst bei Selbstverletzungs - und Borderline - Persönlichkeitsstörung - PatientInnen ist bedingt durch bestimmte, typische Abwehrmechanismen. (vgl. Sachsse, 1995a, 45 und 129)
Dulz und Schneider meinen, daß Menschen mit einer frühen Störung, wozu auch die Borderline - Persönlichkeitsstörung gehört, eher über unreife Abwehrmechanismen verfügen würden, das seien : Spaltung, primitive Idealisierung, projektive Identifizierung und Identifizierung mit dem Angreifer, Omnipotenzgefühl und Entwertung, und Verleugnung. (Dulz & Schneider, 34)